紫雲殿千種京命斎場職域でのコロナワクチン接種後アンケート

こちらからアンケートの入力をお願い致します。
下記の項目にご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。
アンケートにご協力いただいた方には、もれなく記念品をプレゼントいたします。
ご不明な点は、052-883-0123 にお電話ください。


名前Your Name
性別Gender
年齢Schedule
職業Product
郵便番号Postal
 郵便番号検索
住所Address
電話番号Phone Number
メールアドレスMail Address
メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
1.接種後の副反応Target
2.具体的な反応(副反応があったと回答された方)複数回答可>Inquiry Kind
3.3回目の接種についてResponse
4. 15歳以下のお子様への接種を希望する(15歳以下のお子様がいらしゃる方のみ回答してください)Response1
5.スタッフの対応Response2
上記で具体的に気になった点をご記入くださいContents
6. スムーズに接種できたと思いますかResponse3
7. その他気になった点、ご意見ござましたら教えてくださいMessage